獲1996年度云南省科技進步三等獎

獲獎者：楊恒林  劉德全  車立剛   黃開國   楊亞明

李興亮   李春富   楊品芳   董瑩   張春勇

1、云南省瘧疾防治研究所  2、中國預防醫(yī)學科學院寄生蟲病研究所

 

云南惡性瘧發(fā)病人數和死亡人數居全國各省區(qū)之首，其病例主要分布于中緬、中老、中越邊境一帶和滇中部分地區(qū)的43個縣市內，80年代初的監(jiān)測結果證實中緬、中老邊境地區(qū)惡性瘧原蟲對氯喹普遍產生了高度抗性，中部地區(qū)亦有50%左右的原蟲對該藥產生了抗性。80年代中期以為，已逐步采用青蒿素類藥物替代氯喹用于惡性瘧的治療。為探索惡性瘧原蟲對新抗瘧藥敏感性現(xiàn)場體外監(jiān)測方法，了解云南及境外惡性瘧原蟲對這些藥物的敏感性及其各藥敏感性間的相互關系，我們于1988－1995年開展了該項研究。

材料與方法

一、監(jiān)測點  在云南東南部的個舊市曼耗鎮(zhèn)（北緯23°5′，東經103°20′）南部的勐臘縣（北緯21°10′，東經99°50′）及西部瑞麗縣（北緯24°1′，東經97°50′）設點，對來自11個縣市及境外緬甸、老撾的206例惡性瘧病人采血進行測定。

二、血樣  選擇單一感染惡性瘧原蟲，無性體密度2000－80000個/μ血，未用過抗瘧藥、磺胺類及具有抗瘧作用的抗類藥物，尿中4-氨基喹啉及磺胺測定陰性的惡性瘧患者，取靜脈血待測。

三、培養(yǎng)基及測定板的制備  氯喹、氨酚喹、奎寧、甲氟喹、磺胺多辛/乙胺嘧啶測定板由WHO提供，青蒿琥酯粉劑由桂林第二制藥廠提供，蒿乙醚，還原青蒿素、咯萘啶，蒿甲醚及哌喹粉劑由中國預防醫(yī)學科學院寄生蟲病研究所提供，載藥板采用上海第三塑料廠生產的細胞毒反應板，哌喹用5%的乳酸溶解，蒿甲醚用苯乙醇溶解，其他藥物用無水乙醇溶解。按不同濃度稀釋后，加入各測定板2－9井中（1及10井作無藥對照），干燥、消毒密封后備用。培養(yǎng)基按劉德全等介紹方法制備。

四、測定方法與抗性標準，測定采用WHO推薦的Rieckmamn體外微量法。對照井裂殖體（三個以上核）率≥20%為測定成功，反之為失敗。以瘧原蟲能在8Pmol氯喹井，≥4Pmol咯萘啶井，≥2Pmol青蒿琥酯井，≥4Pmol還原青蒿素井，≥64Pmol蒿乙醚井及≥128Pmol蒿甲醚井，≥4Pmol氨酚喹井、≥64Pmol甲氟喹井、≥256Pmol奎寧井及≥32Pmol派喹井中發(fā)育至裂殖體分別為對各藥的抗性標準?；?/SPAN>/乙合劑抗性標準尚未確定。

 

結    果

共測定氯喹206例，成功163例（其中38、63、10、23及29例分別為滇東南、滇南、老撾、滇西及緬甸感染者），測定成功率為79.1%?？┹拎ぁ⑶噍镧?、還原青蒿素、蒿乙醚、蒿甲醚測定成功率分別為79.7%（122/153）、80.9%（131/162）、79.8%（99/124）、75.0%（93/124）及73.5%（25/34）。

各地原蟲對以上藥物的抗性率、各種藥對各地原蟲的半數抑制量（ID₅₀）、完全抑制濃度（ID₉₅）、完全抑制裂殖體形成的平均濃度（CIMC）相比較。滇東南惡性瘧原蟲對氯喹的抗性率低于其他各地（P<0.05）、ID₅₀、ID₉₅及CIMC與老撾及滇南相似，但明顯低于緬甸及滇西（P<0.05）。來自老撾的惡性瘧原蟲對青蒿素類藥物均敏感，ID₅₀、ID₉₅及CIMC與滇東南基本相似，但明顯低于其他各地。滇南惡性瘧原蟲對咯萘啶抗性率與其他各地相似，但ID₅₀、ID₉₅及CIMC明顯高于老撾。抗氯喹惡性瘧原蟲對哌喹及氨酚喹的交叉抗性率均為96.7%（29/30）。

青蒿琥酯 測定成功的131例中，117例屬敏感，14例屬抗性?？剐灾甑?/SPAN>ID₅₀及CIMC比敏感株分別高出2.0及5.6倍；還原青蒿素、蒿乙醚、咯萘啶、氯喹株ID₅₀比青蒿琥酯敏感株分別高出2.0、1.5、0.9及0.1倍；CIMC依次高到6.3、3.8、1.4及0.4倍?？骨噍镧盒辕懺x對還原青蒿素、蒿乙醚、咯萘啶的抗性率明顯高于青蒿琥酯敏感株；對氯喹無差別。[NextPage]

咯萘啶敏感株和抗性株的相比，抗性株的ID₅₀及CIMC較敏感株高出1.8及3.8倍?？剐灾陮η噍镧?、還原青蒿素、蒿乙醚及氯喹的抗性率與敏感株基本相似；ID₅₀分別高出0.6、1.2、0.8及0.1倍，CIMC依次高出1.7、1.2、2.1及0.9倍。

哌喹測定成功65例，其中滇南28例、滇東南37例。滇南惡性瘧原蟲的抗性率明顯高于滇東南（P<0.05）；ID₅₀、ID₉₅及CIMC分別是滇東南的1.40（320/228）倍、1.58（2426/1536）及1.80（1988/1102）倍。

甲氟喹測定和奎寧測定結果顯示，惡性瘧原蟲對2種藥物均敏感，各地的ID₅₀、ID₉₅及CIMC基本相似。

 

討    論

云南惡性瘧分布于43個縣市，本研究的監(jiān)測對象來自具有一定代表性的紅河、個舊、金平、元陽、河口、勐臘、江城、景洪、瑞麗、畹町、隴川11個縣市及境外的老撾、緬甸。測定結果可反映云南及境外惡性瘧原蟲對青蒿素類藥物及咯萘啶、氯喹的敏感性。對改善這一地區(qū)惡性瘧的防治，指導合理用藥，防止和延緩惡性瘧原蟲對這些抗瘧藥的抗性具有重要意義。

測定結果表明滇東南、滇南、滇西及鄰國惡性瘧原蟲對氯喹仍存在抗性，其抗性程度有一定差別。除來自老撾的原蟲未發(fā)現(xiàn)對青蒿素類藥物有抗性外，其他各地均發(fā)現(xiàn)少數原蟲對該類藥及咯萘啶產生了抗性，但大部分原蟲對這些藥物是敏感的，它們可替代氯喹用于抗氯喹惡性瘧的治療，但應加強敏感性監(jiān)測。

本研究中，抗青蒿琥酯惡性瘧原蟲對還原青蒿素、蒿乙醚及咯萘啶的ID₅₀、CIMC均明顯高于青蒿琥酯敏感株，抗性率亦然，提示抗青蒿琥酯惡性瘧原蟲對同類藥及咯萘啶有交叉抗性的征兆?？箍┹拎ぶ辍⒖骨噍镧ブ暝x對氯喹的抗性率、ID₅₀、CIMC與咯萘啶及青蒿琥酯敏感株相似，提示抗咯萘啶、抗青蒿琥酯惡性瘧原蟲對氯喹似無交叉抗性。

自80年代中其以來，在云南南部、西部普遍采用青蒿素類藥物治療惡性瘧，東南部80年代末亦廣泛使用該類藥物，鄰國老撾很少使用這類藥物，本研究中來自老撾感染的原蟲對青蒿素類藥的敏感性明顯高于滇南及滇西。這可能與藥物壓力不同有關。此次測定結果與作者等1988年在滇南同一地區(qū)的測定結果相比，顯示惡性瘧原蟲對這2種藥的敏感性呈下降趨勢，其速度咯萘啶明顯快于青蒿琥酯?？┹拎ぴ谠颇铣鬟^臨床研究外，尚未廣泛使用，其抗性的產生與抗青蒿琥酯惡性瘧原蟲對該藥有交叉抗性有關。提示惡性瘧原蟲可在藥物壓力下對青蒿琥酯產生抗性，其速度較為緩慢；惡性瘧原蟲可隨著對青蒿琥酯敏感性的下降而迅速對咯萘啶產生抗性。

80年代初證實滇南、滇西惡性瘧原蟲對氯喹普遍產生抗性。滇東南因當時惡生瘧病例較少，而未測定。本研究首次證實當地惡性瘧原蟲已普遍對氯喹產生了抗性。該藥一直被作為當地防治瘧疾的主要藥物，廣泛用于群眾性預防服藥和假定性治療，抗性的產生可能與此有關。另一方面當地近幾年來惡性瘧發(fā)病率急劇上升可能與惡性瘧原蟲對氯喹產生了抗性有關。對此有關部門應引起高度重視。

本研究測得80%以惡性瘧原蟲對哌喹、氨酚喹產生抗性，且發(fā)現(xiàn)95%以上抗氯喹惡性瘧原蟲對這2種藥有交叉抗性。氨酚喹在云南尚未使用，抗性的產生與抗氯喹惡性瘧原蟲對該藥有交叉抗性有關。云南近30年來一直使用奎寧治療瘧疾，但本次測的78例均敏感，提示抗氯喹惡性瘧原蟲對奎寧無交叉抗性；惡性瘧原蟲對奎寧不易產生抗性。甲氟喹在云南尚未使用，本次對滇南及滇東南39例原蟲的測定結果證實，當地原蟲對該藥敏感，但有5例原蟲接近抗性水平。測定結果為以后開展該藥監(jiān)測提供了基線數據。

本研究中制作的新抗瘧藥青蒿琥酯、還原青蒿素、蒿乙醚及咯萘定測定板測定成功率與WHO提供的氯喹等測定板相同，瘧原蟲生長亦隨藥物濃度的增高而依次下降?？剐月始懊舾行缘淖兓闆r與體內法觀察法得到的結果相吻合，提示這些藥板藥性穩(wěn)定，測定果可靠，可推廣使用。

 

以上成果已在中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，東南熱帶醫(yī)學與衛(wèi)生學雜志等發(fā)表論文15篇。

 

 

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