中日友好呼吸科主任 林江濤

 

哮喘的分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，如何正確理解并在醫(yī)療實(shí)踐中準(zhǔn)確使用，是哮喘診治中的一個(gè)重要問題。

2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組參照《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）文件，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，重新修訂了我國(guó)的《支氣管哮喘防治指南》（以下簡(jiǎn)稱指南）。兩個(gè)指導(dǎo)性文件的出臺(tái)，對(duì)我國(guó)的哮喘防治工作再次起到了積極的推動(dòng)作用。

指南首次在分期上將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。在國(guó)外眾多的哮喘專著和指南性文件中均未提到緩解期這一概念，但根據(jù)我們?cè)谙乐喂ぷ髦械捏w會(huì)，認(rèn)為哮喘確實(shí)存在緩解期這一時(shí)相，只是長(zhǎng)短不一，短者數(shù)周、數(shù)月，長(zhǎng)者甚至數(shù)年~十多年。另外，確定緩解期這一概念對(duì)醫(yī)患雙方樹立戰(zhàn)勝疾病的信心非常有益，既然慢性阻塞性肺疾病可存在穩(wěn)定期，為何哮喘不存在緩解期。在我國(guó)指南中，緩解期的定義為：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。從目前來看，這一定義尚缺乏足夠的理論根據(jù)，主要存在以下幾方面問題：①現(xiàn)有哮喘患者中較少有肺功能檢查資料，因此就無法判定是否恢復(fù)到急性發(fā)作前水平；②維持4周以上尚缺乏循證醫(yī)學(xué)或?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)依據(jù)；③沒有考慮到藥物治療的因素。從目前對(duì)哮喘本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，目前定義的緩解期，只能稱為臨床緩解期，即雖然癥狀/體征消失，呼吸生理學(xué)指標(biāo)如肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，但氣道高反應(yīng)性仍持續(xù)存在。近期我國(guó)專家學(xué)者也提出，目前國(guó)際上根據(jù)獲得最佳哮喘控制（GOAL）提出的完全控制（total control）的概念，與我國(guó)指南提出的緩解期有一定近似之處。因此，筆者建議，臨床緩解期的定義應(yīng)為癥狀、體征消失（包括日間和夜間），不需要按需使用β₂激動(dòng)劑,肺功能（包括峰流速變異率）恢復(fù)到急性發(fā)作期前水平，無運(yùn)動(dòng)受限，無需增加哮喘治療藥物或藥物減至最少，并維持8周以上。

分期的意義是在臨床上可與嚴(yán)重程度分級(jí)和分級(jí)治療完全對(duì)應(yīng)起來，便于理解和掌握。即急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期均有相應(yīng)的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并且急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期也均有相應(yīng)的治療或處理方案。在病情嚴(yán)重程度分級(jí)上，GINA和我國(guó)指南均分為治療前、規(guī)范化分級(jí)治療期間和急性發(fā)作時(shí)三個(gè)部分。理解和掌握好這部分內(nèi)容，對(duì)指導(dǎo)治療和開展臨床研究非常有益。

治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)是指新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患者。根據(jù)癥狀頻度、夜間哮喘的頻度、對(duì)活動(dòng)和睡眠的影響、肺功能的影響等方面來判斷。判斷為相應(yīng)級(jí)別后，采取相應(yīng)級(jí)別的治療，這是哮喘的最初始治療。初始治療的療效如何，可通過分級(jí)治療期間的病情嚴(yán)重程度來判斷，然后調(diào)整治療方案，這樣保證了在病情判斷和治療上的延續(xù)性。

在以前的病情嚴(yán)重程度分級(jí)上，沒有將治療前和治療期間分開，造成了治療上的盲目性，降低了治療的成功率。治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)是指當(dāng)患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級(jí)治療期間，根據(jù)臨床表現(xiàn)和目前每日治療方案的級(jí)別綜合判斷。例如，患者目前的治療級(jí)別是按照輕度持續(xù)（第2級(jí)）的治療方案，經(jīng)過治療后患者目前的癥狀和肺功能仍為輕度持續(xù)（第2級(jí)），說明目前的治療級(jí)別不足以控制病情，應(yīng)該升級(jí)治療，因此，病情嚴(yán)重程度的分級(jí)應(yīng)為中度持續(xù)（第3級(jí)），治療上應(yīng)采用中度持續(xù)（第3級(jí)）的治療方案。區(qū)分治療前和規(guī)范化分級(jí)治療期間的病情嚴(yán)重程度分級(jí)，目的在于避免在臨床診治過程中對(duì)哮喘病情的低估，并指導(dǎo)正確使用分級(jí)治療。

哮喘急性發(fā)作程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，以及其相應(yīng)的治療方案和流程，首次以流程圖形式在我國(guó)指南中出現(xiàn)，便于提示哮喘急性發(fā)作時(shí)的處理步驟，便于門、急診和監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師使用。在急性發(fā)作的處理中，GINA和指南均提倡建立病情評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，即初始病情評(píng)估后，采用初始治療。在初始治療的第1個(gè)小時(shí)，每20分鐘吸入一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的短效β2激動(dòng)劑，并再次病情評(píng)估，根據(jù)病情程度采取相應(yīng)治療。如為中度以上發(fā)作，應(yīng)聯(lián)合吸入短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥物，1-3小時(shí)后再判斷病情。根據(jù)治療反應(yīng)決定患者是離院、住院或入住重癥監(jiān)護(hù)病房。從目前實(shí)際情況看，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院并沒有采用這種病情評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。目前國(guó)內(nèi)正準(zhǔn)備組織一項(xiàng)多中心臨床研究，以評(píng)價(jià)病情評(píng)估和治療模式的可行性和臨床療效。

總之，理解和掌握好哮喘的分期和病情嚴(yán)重程度分級(jí)，對(duì)指導(dǎo)哮喘治療和開展臨床研究有重要價(jià)值，我們應(yīng)積極推廣這一新的分期和分級(jí)方法。（完）